××××人民法院
委托调查函
（委托其他法院协助调查用）
（××××） ×行×字第××号
××××人民法院：
我院受理×××诉×××……（写明当事人姓名或者名称和案由）一案，因……（写明需要委托调查的理由），特委托你院协助调查下列提纲中所列举的事项，并将调查材料和其他需要说明的问题尽快函复我院。
××××年××月××日
（院印）
附：调查提纲
【说明】
一、本函供各级人民法院在审理行政案件中，委托其他法院协助调查时使用。
二、本函发出时，必须附调查提纲，写明调查的项目和要求。
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